„Gender-Data-Gap“: (Warum) sind Frauen für die medizinische Forschung unsichtbar?

An etwa der Hälfte der Weltbevölkerung werden Krankheitsverläufe teils unzureichend erforscht: „Sex Bias in Clinical Research“ („Geschlechterverzerrung in der klinischen Forschung“) oder „Male Default“ („Männlicher Standard“) ... Schlimm genug, dass es so viele Euphemismen für dieses medizinische Phänomen, dieses medizinische Versagen gibt. Wir möchten Frauen ins Scheinwerferlicht rücken, denn es bräuchte nicht viel Mut, um diese „Geschlechter-Daten-Lücke“ zu schließen.

Im Folgenden geht es nicht um „Frauenkrankheiten“, sondern um Krankheitsverläufe bei Frauen und die (mangelhafte) Forschung daran.

(Historische) Hintergründe dieser geschlechtsspezifischen Wissenslücken

Über viele Jahrzehnte wurden Frauen in klinischen Studien nicht in gleichem Maße berücksichtigt wie Männer.

In den USA führte eine Empfehlung der U.S. Food and Drug Administration dazu, dass Frauen im gebärfähigen Alter aus frühen Medikamentenstudien weitgehend ausgeschlossen wurden – aus Sorge vor Schwangerschaftsrisiken und hormonellen „Störfaktoren“ (FDA, 1977). Diese Praxis war zwar formal auf die USA begrenzt, prägte jedoch internationales Vorgehen erheblich, da viele Studien multinational nach US-Standards konzipiert wurden. Ein Grund, weshalb man Frauen (die potentiell schwanger sein konnten) nicht an Medikamentenstudien teilnehmen lassen wollte, war der Contergan/Thalidomid-Skandal der späten 1950er bzw. frühen 1960er Jahre. International hatten damals die Einnahmen eines als sicher geltenden Schlafmittels durch Schwangere – jedoch nicht im Rahmen von Zulassungsstudien – zu schweren Fehlbildungen bei deren Kindern geführt. Dieses Präparat war sogar als sicheres Mittel gegen Schwangerschaftsübelkeit beworben worden! Ohne klare Evidenz bzgl. der Wirkung auf Ungeborene („Dark Remedy“, 2001).

Erst 1993 änderte die FDA ihre Richtlinie. Die frühere Empfehlung wurde aufgehoben und stattdessen betont, dass klinische Studien Geschlechterunterschiede berücksichtigen und Frauen in alle Phasen einbeziehen sollten (FDA, 1993).

Parallel dazu verabschiedeten die National Institutes of Health ein Bundesgesetz, nach welchem in NIH-finanzierter Forschung Frauen und Minderheiten angemessen vertreten sein und Daten nach Probanden-Geschlechtern getrennt ausgewertet werden müssen (NIH, 1993).

In Deutschland gab es kein ausdrückliches Verbot, Frauen in Studien zuzulassen. Dennoch orientierten sich Studien-Designs, Ethik-Abwägungen und pharmazeutische Entwicklungsprogramme lange an Argumentationen, wie sie in den USA galten. Die Erkenntnisse zu zahlreichen Medikamenten, die später auch in Europa zugelassen wurden, beruhten zunächst auf US-Studien.

Mit der EU-Richtlinie zu klinischen Prüfungen und späteren regulatorischen Anpassungen setzte sich schrittweise die Forderung durch, beide Geschlechter gleichwertig zu berücksichtigen und erhobene Daten differenziert auszuwerten (2001/20/EG; EU-Verordnung Nr. 536/2014).

Diese historischen Entwicklungen erklärt, warum die sog. Gender-Data-Gap sich nicht nur auf einzelne Staaten, sondern bis heute auf internationale Leitlinien, Lehrbücher und Therapie-Empfehlungen auswirkt.

Wann solche Lücken besonders schwere Folgen haben können

Diese Versäumnisse zeigen sich fatalerweise bei klar definierten Notfallbildern. Besonders offensichtlich werden sie außerdem bei Erkrankungen mit unspezifischen, diffusen oder schwer einzuordnenden Symptomen – logischerweise, muss man sagen. Besonders, wenn die Diagnostik stark von „typischen“ Verlaufsbildern abhängt, die historisch an männlichen Referenzwerten orientiert waren, werden Unterschiede bei Frauen nach wie vor nicht selten übersehen.

Zu diesen Erkrankungen zählen u. a.:

·             Herzinfarkte – andere Symptome, spätere Diagnose: Herzinfarkte äußern sich bei Frauen häufig nicht mit dem klassischen Brustschmerz, sondern mit Übelkeit, Rücken- oder Kieferschmerzen, Erschöpfung oder Atemnot. Diese Unterschiede führten lange zu Fehldiagnosen und verzögerter Behandlung (Maas & Appelman, 2010).

·             Schlaganfälle – andere Symptome, verzögerte Diagnose: Auch beim Schlaganfall weichen die Symptome bei Frauen häufiger vom „klassischen“ Lehrbuchbild ab. Statt einseitiger Lähmungen oder Sprachstörungen berichten Patientinnen häufiger über Schwindel, Verwirrtheit, Übelkeit, Kopfschmerzen oder allgemeine Schwäche. Diese unspezifisch wirkenden Beschwerden führen dazu, dass die Dringlichkeit eines Schlaganfalls bei Frauen häufiger unterschätzt und die Behandlung verzögert eingeleitet wird (Reeves et al., 2008).

·             Demenz-Formen– andere Risikoprofile, höhere Betroffenheit, aber spätere Diagnosen: Frauen sind häufiger von Demenzerkrankungen betroffen als Männer. Lange wurde dies vor allem mit der höheren Lebenserwartung erklärt. Inzwischen wird jedoch diskutiert, dass hormonelle Faktoren (Östrogenabfall in der Menopause), Gefäßgesundheit, Stoffwechselprozesse und Bildungsbiografie eine eigenständige Rolle spielen. Diese geschlechtsspezifischen Aspekte wurden in der Demenzforschung lange kaum berücksichtigt. Zudem übernehmen Frauen häufiger die Rolle der pflegenden Angehörigen, wodurch frühe Symptome bei ihnen selbst später erkannt werden können. Die Gender-Data-Gap zeigt sich hier sowohl in der Forschung als auch in der Versorgungspraxis (Beam et al., 2018).

·       Autoimmun-Erkrankungen – bei Frauen weniger verstanden, obwohl sie häufiger betroffen sind: Lupus, Hashimoto-Thyreoiditis, Multiple Sklerose oder rheumatoide Arthritis betreffen überwiegend Frauen. Die hormonellen und immunologischen Ursachen dieser Geschlechterunterschiede sind bis heute nicht vollständig verstanden (Ngo et al., 2014).

·       Schmerz-Syndrome – zu lange psychologisiert: Chronische Schmerz-Syndrome wie       Migräne oder Fibromyalgie betreffen oft Frauen. Lange wurden diese Erkrankungen als psychosomatisch eingeordnet, bevor neurobiologische Mechanismen stärker untersucht wurden (Mogil, 2012).

·       Neuropsychiatrische Erkrankungen – andere Symptome: Depression äußern sich bei Frauen oft anders als bei Männern. Dadurch bleiben Diagnosen bei Mädchen und Frauen häufig lange aus (Young et al., 2020).

·       Kinder- und Jugendmedizin – historisch an Jungen orientiert: Dies wirkt sich bis heute auf den Umgang mit vielen Krankheitsbilder und Entwicklungsverzögerungen aus, z. B. ADHS, Hyperaktivität oder Autismus (Young et al., 2020).

·       Endometriose und zyklusabhängige Erkrankungen – ignoriert oder bagatellisiert: Trotz hoher Prävalenz vergehen bei Endometriose oft viele Jahre bis zur Diagnose. Schmerzen werden bagatellisiert, Ursachen lange verkannt (Zondervan et al., 2018). Ähnlich verhält es sich beim prämenstruellen Syndrom (PMS): Stimmungsschwankungen, Schmerzen, Erschöpfung oder Konzentrationsprobleme werden häufig als „normale“ Zyklusbeschwerden oder psychische Belastung eingeordnet, wodurch die hormonelle Ursache unbeachtet bleibt (Rapkin & Lewis, 2013).

·       Wirkungen und Nebenwirkungen – Dosierungen für den „Durchschnittsmann“: Da z. B. Unterschiede bei Körpergröße, Gewicht, Enzym-Aktivität und Hormon-Status beeinflussen, wie Medikamente im Körper aufgenommen, verteilt und abgebaut werden, wirken Substanzen bei Frauen nicht selten etwas anders als bei Männern und Frauen sind häufiger von Nebenwirkungen betroffen (Zucker & Prendergast, 2020).

Auch die Standardisierung von Laborwerten ist an Männern orientiert

Viele Referenzbereiche für Blutwerte wurden an männlichen Populationen definiert. Das betrifft u. a. Entzündungsmarker, Eisenstatus oder Herzmarker (Holdcroft, 2007). Abweichungen bei Frauen werden dadurch noch immer schnell als „unspezifisch“, schlicht „untypisch“ oder „psychosomatisch“ eingeordnet.

Male Default: Wenn „medizinischer Durchschnitt“ Frauen nicht abbildet

Wie man das Problem auch nennen mag: Solange Symptome, Laborwerte und Dosierungen an männlichen Referenzdaten ausgerichtet sind, bleiben Frauen medizinisch benachteiligt. Geschlechtersensible Medizin ist daher kein gesellschaftlicher Trend, sondern eine Voraussetzung für präzisere Diagnostik und wirksamere Therapien. In den kommenden Beiträgen möchten wir auf Krankheiten eingehen, die in dieser Hinsicht differenzierter betrachtet werden sollten. Als Erstes: Demenz (bei Männern und Frauen).

FAQ – häufige Fragen zur Gender-Data-Gap

1. Spielt die Gender-Data-Gap auch bei klinischen Leitlinien eine Rolle?

Ja, viele Leitlinien beruhen auf älteren Studien-Populationen, in denen Frauen unterrepräsentiert waren.

2. Hat sie Einfluss auf die Durchführung von Schmerz-Therapien?

Ja, denn Schmerzen werden bei Frauen häufiger als emotional oder stressbedingt eingeordnet, während sie bei Männern eher als körperlich bedingt gelten. In der Praxis führt das dazu, dass Frauen trotz vergleichbarer Angaben seltener starke Analgetika erhalten oder später spezialisierte Therapien erhalten.

3. Hat sie auch Einfluss auf die Vergabe von Forschungsgeldern?

Ja, Erkrankungen, die überwiegend Frauen betreffen, erhielten lange weniger Forschungsförderung als solche mit überwiegend männlicher Betroffenheit. Heute verlangen viele Förderprogramme und Fachjournale eine geschlechtsspezifische Auswertung, dennoch wirkt sich der historisch entstanden Rückstand bis heute aus.

4. Spielt sie auch bei der Anwendung medizinischer Geräte eine Rolle?

Ja, z. B. bei Herzschrittmachern, Stents oder Dosierungen bei Infusionspumpen, die ursprünglich an männlichen Körpermaßen getestet wurden.

5. Sind auch ältere Frauen noch stark von Gender-Data-Gap-Auswirkungen betroffen?

Ja, weil Frauen häufig länger leben als Männer, viele geriatrische Leitlinien jedoch weiterhin auf Daten basieren, die überwiegend an Männern erhoben wurden.

Weitere Informationen zu dieser bedauerlichen „Datenlücke“ und vielen anderen Themen finden Sie in den Beiträgen unseres Blogs, den Bänden unseres „Codex Humanus“ und der Reihe „Medizinskandale“. Besuchen Sie gerne unseren Online-Shop.

Quellen:

·       U.S. Food and Drug Administration (1977): „General Considerations for the Clinical Evaluation of Drugs“.

·       Stephens, T. D., & Brynner, R. (2001): „Dark Remedy: The Impact of Thalidomide and Its Revival as a Vital Medicine“, Perseus Publishing.

·       U.S. Food and Drug Administration (1993): „Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs“.

·       National Institutes of Health (1993): „NIH Revitalization Act of 1993. Public Law 103-43“.

·       Europäisches Parlament und Rat der Europäischen Gemeinschaften (2001): „Richtlinie 2001/20/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 4. April 2001 zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Anwendung der guten klinischen Praxis bei der Durchführung klinischer Prüfungen mit Humanarzneimitteln“.

·       Europäisches Parlament und Rat der Europäischen Union (2014): „Verordnung (EU) Nr. 536/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. April 2014 über klinische Prüfungen mit Humanarzneimitteln und zur Aufhebung der Richtlinie 2001/20/EG“.

·       Maas, A. H. E. M., & Appelman, Y. E. A. (2010): „Gender differences in coronary heart disease“, Netherlands Heart Journal.

·       Reeves, M. J. et al. (2008): „Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes“, The Lancet Neurology.

·       Beam, C. R. et al. (2018): „Differences Between Women and Men in Incidence Rates of Dementia and Alzheimer’s Disease“, Journal of Alzheimer’s Disease.

·       Ngo, S. T. et al. (2014): „Gender differences in autoimmune disease“, Frontiers in Neuroendocrinology.

·       Mogil, J. S. (2012): „Sex differences in pain and pain inhibition: multiple explanations of a controversial phenomenon“, Nature Reviews Neuroscience.

·       Young, S. et al. (2020): „Females with ADHD: An expert consensus statement“, BMC Psychiatry.

·       Zondervan, K. T. et al. (2018): „Endometriosis“, Nature Reviews Disease Primers.

·       Rapkin, A. J., & Lewis, E. I. (2013): „Treatment of premenstrual dysphoric disorder“, Women’s Health (London).

·       Holdcroft, A. (2007): „Gender bias in research: how does it affect evidence-based medicine?“, Journal of the Royal Society of Medicine.

·       Zucker, I., & Prendergast, B. J. (2020): „Sex differences in pharmacokinetics predict adverse drug reactions in women“, Biology of Sex Differences.